Maßnahmen fertilitätserhaltender Chirurgie kann man unterteilen in Versuche der organerhaltenden Chirurgie bei einem Tumorbefall eines Organs des weiblichen Reproduktionssystems und in Operationen, die das innere Genitale vor einer Schädigung durch eine Bestrahlung schützen sollen.
Soll ein Organ des weiblichen Reproduktionssystems bei einem Tumorbefall erhalten werden, so sind grundsätzlich aufgrund des begrenzten Erfahrungsschatzes eine sorgfältige Nutzen-Risikoabschätzung und eine ausführliche Aufklärung der Patientinnen zwingend erforderlich.
Begrenzte Daten liegen in diesem Zusammenhang für die Trachelektomie beim Zervixkarzinom (Covens et al., Cancer, 1999, 86:2273-9; Bernardini et al., Am J Obstet Gynecol, 2003, 189: 1378-82), die unilaterale Adnexektomie bei malignen Keimzelltumoren, Borderline-Tumoren und Frühstadien des Ovarialkarzinoms (Ayhan et al, Eur J Gynaecol Oncol, 2003, 24: 223-32) sowie für die Gestagenbehandlung beim Korpuskarzinom im Stadium FIGO Ia und einem niedrigen Proliferationsgrad (Kimmig et al., Gynecol Oncol, 1995, 58: 255-7; Wang et al., Cancer, 2002, 94: 2192-8; Gotlieb et al., Obstet Gynecol, 2003, 102: 718-25) vor.
Soll das kleine Becken bestrahlt werden, so kann zum Schutz der Ovarien eine ovarielle Transposition durchgeführt werden, da die Bestrahlung des Beckens ab ca. 10 Gray mit einem hohen Risiko einer sekundären Amenorrhoe einhergeht. Durch eine Transposition der Ovarien konnte in einer Studie von Thibaud et al. (J Pediatr, 1992, 121: 880-4) die Strahlensdosis auf unter 9 Gy gesenkt werden, wodurch nur 2 von 18 Frauen amenorrhoisch wurden. Allerdings können bereits wesentlich geringere Strahlendosen zu einer Ovarialschädigung führen, die nicht sofort durch eine Amenorrhoe, sondern erst später durch ein prämatures Ovarialversagen in Erscheinung tritt. So berechneten Wallace et al. (Hum Reprod, 2003, 18: 117-21) eine Zerstörung von 50% der Oozyten bei einer Strahlendosis von < 2 Gray. Aufgrund der hohen Strahlenempfindlichkeit der Ovarien ist es erforderlich, die Ovarien weit aus dem Strahlenfeld zu luxieren, um auch eine Schädigung durch die Streustrahlung möglichst gering zu halten. Dieses kann per Laparotomie oder per Laparospopie durchgeführt werden. Als Risiken sind neben den allgemeinen Operationsrisiken die Häufigkeit der Ausbildung von Ovarialzysten bei ca. 25% der Patientinnen (Chambers et al., Gynecol Oncol, 1990, 39: 155-9) aufzuführen. Das Risiko der ovariellen Ischämie, das unabhängig von der Bestrahlung zu einer Amenorrhoe bei 4% der Patientinnen führte (Chambers et al.), ist in Relation zum Nutzen dieser Therapie als begrenzt relevant anzusehen.
FertiPROTEKT favorisiert eine laparoskopische Transposition eines oder beider Ovarien über dem Beckeneingang in Richtung Diaphragma. Dort werden die Ovarien fixiert und zur besseren Auffindbarkeit mit einem Titanclip markiert. Nach der Bestrahlung wird das Ovar wieder laparoskopisch in das Becken zurückverlagert. Allerdings müssen bei einer solchen Transposition die Tuben durchtrennt werden, so dass eine Schwangerschaft nur durch eine In vitro Fertilisationsbehandlung (IVF) möglich wäre. Aufgrund dessen wird derzeit im Rahmen von Untersuchungen des FertiPROTEKT-Netzwerkes überprüft, ob auch eine Transposition ohne Durchtrennung der Tuben durchgeführt werden kann. Eine Transposition der Ovarien weit über den Beckeneingang ist eine Operationstechnik, die nur versierte Endoskopiker beherrschen. Aufgrund dessen werden bei der Notwendigkeit einer Transposition die Patienten im Rahmen von FertiPROTEKT ggf. an versierte Zentren überwiesen (Kontakte).
